不对称

赵学峰到家的时候是凌晨一点四十。

小区很安静，他开门的动作很轻，客厅是暗的。门口放着一双拖鞋，他老婆放好的，每天同一个位置，鞋尖朝外。

卧室的门虚掩着，他没进去。

去了厨房。冰箱

不对称

“还没有。想先跟您说一下。”

赵学峰看了他一眼，点了一下头。

“开。”

化验送下去了，急查。

四十分钟后结果出来。

d-二聚体：3200ngl。

正常值上限500，升了六倍多。

d-二聚体升高不能确诊dvt——很多情况都会升高，心衰本身就会。但在升了六倍多、双下肢不对称水肿的背景下，dvt的可能性更大了。

到这里为止，一切都很顺利。

下一步应该是确诊。

林述站在赵学峰的诊室门口。他已经在脑子里准备好了下一句话——“赵老师，要不要做个ctpa确认一下？”

但他没有说出来。

因为他在走回来的路上想到了一件事。

郑美兰的肾。

ckd3期。肾小球滤过率——他翻了一下化验单——38

l。正常人是90以上，她只剩了正常人的四成不到。

ctpa需要静脉注射碘对比剂。碘对比剂经肾脏代谢，在肾功能正常的人身上这不是问题，但在郑美兰这个基线上——造影剂肾病的风险显著升高。

造影剂肾病意味着什么？她的肾可能从ckd3期直接滑到ckd5期，终末期，需要透析。

每周三次，每次四个小时，去医院，接管子。

她七十四岁。从转诊单上看，独居。

谁送她去？每周三次，谁送？

他站在门口，没有说话。

赵学峰看着他。

“说。”

“7床的d-二聚体升了六倍，dvt的可能性很大。下一步应该确诊，但她的肾——gfr只有38，做ctpa要打造影剂。”

他顿了一下。

“风险很大。”

赵学峰靠在椅背上，两只手交叉放在腹部。

“你发现了问题，很好。”

“你发现了问题，很好。”

停了一下。

“现在你告诉我——你怎么解决。”

林述站在那里。

做ctpa，确诊dvt，如果有肺栓塞也能一起看到，金标准。但造影剂可能毁掉她的肾。

不做ctpa，她的肾暂时安全。但如果血栓已经脱落到了肺——漏掉了，肺栓塞可以致死。

一条路通向她的肾，一条路通向她的命。

“可以先做下肢超声？”林述说。

“超声可以做，”赵学峰说，“但超声如果是阴性的——你能排除肺栓塞吗？”

“不能。”

“所以你还是要面对那个问题：做不做ctpa，拿她的肾去赌一个可能存在也可能不存在的肺栓塞。”

诊室外面，有人在咳嗽，推车的轮子在走廊里滚，分诊台的电话在响。

林述想了大概一分钟。

“先做下肢超声。如果超声发现了近端dvt——股静脉或者腘静脉有血栓——直接开始抗凝，不需要ctpa。因为不管有没有肺栓塞，近端dvt本身就是抗凝治疗的指征。”

他停了一下。

“只有超声阴性，但临床评分仍然高度怀疑肺栓塞的情况下，再考虑ctpa。到那个时候再权衡造影剂的风险。”

他说完了，看着赵学峰。